Monitoração do Paciente Neurológico Grave
Avaliação Neurológica do Paciente em Unidade de Terapia Intensiva
Divisão do sistema nervoso:
> Sistema nervoso central (encéfalo e medula espinhal);
> Sistema nervoso periférico (nervos cranianos, espinhais e periféricos);
> Sistema nervoso autônomo;
O encéfalo (cérebro, tronco cerebral e cerebelo) e a medula espinhal são envolvidos e protegidos pelas meninges:
> Externa - Dura-Máter;
>Média - Aracnóide
>Interna - Pia-Máter.
O tronco cerebral é formado:
>Mesencefalo;
>Ponte;
>Bulbo;
Avaliação neurológica do paciente
> Avaliação do nível de consciência
> Tipos de Coma
> Classificação do Coma
> Avaliação das Pupilas
> Avaliação dos Reflexos
> Avaliação de Respostas Motoras
> Avaliação do Padrão Respiratório
> Avaliação do nível de consciência
º Letárgico
º Estado de torpor
º Estado de coma
º Paciente em protese ventilatória e sedado avaliar nível sedação pela Escala de Ramsay
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Essa escala foi desenvolvida por Michael A. E. Ramsay, nascido em Dublin na Irlanda, formado em Medicina na Universidade de Londres. Chefe do Departamento da Disciplina de Anestesiologia e Dor da Universidade de Baylor em Dallas, Texas desde 1989 e presidente do Instituto Baylor de Pesquisa. A escala de Ramsay avalia o grau de sedação em pacientes de Terapia Intensiva com escala de valores de 0 a 6.
> Tipos de Coma
O coma pode ter origem estrutural(AVC, TCE, tumores cerebrais, etc.) ou metabólica (coma diabético, coma hepático, coma urêmico ). No primeiro caso, existe destruição anatômica de áreas do tronco encefálico ou de hemisférios cerebrais. No segundo, ruptura dos processos metabólicos.
> Classificação do Coma
Fishgold e Mathis classificam os comas em:
> coma I: corresponde ao torpor;
> coma II: corresponde ao coma leve;
> coma III: corresponde ao coma profundo;
> coma IV: corresponde à morte cerebral.
Uma das classificações mais empregadas é conhecida como Escala de Coma de Glasgow,
A Escala de coma de Glasgow (ECG) é utilizada para avaliarmos a função do SNC e a gravidade do TCE. Deve-se obrigatoriamente ser usada em pacientes que não estão usando sedação.
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> Avaliação das Pupilas
º Forma
º Simetria
º Reação fotomotora Mediado pelo III par craniano (oculomotor);
> Avaliação dos Reflexos
Avaliação do tronco cerebral: É investigado pelos reflexos cefálicos e teste de apnéia.(em caso morte cerebral)
Reflexos cefálicos:
As pupilas deverão ser fixas e sem reação a luz, não há necessidade de midriase. Antes da avaliação pesquisar condições mórbidas prévias, que possam produzir midríase e uso de atropina que influenciam a reação a luz e o diâmetro das pupilas.(CASO DE MORTE CEREBRAL)
No exame das pupilas do acidentado, estas reagem ( em situação normal) à exposição de luz, adequando-se (contraindo ou expandindo a uma nova luminosidade ) quando usada a lanterna clínica. Para uma melhor análise, tape (feche) os olhos da vítima, deixando tapado (fechado) por alguns segundos. Após destapar, observe:
ISOCORIA – Pupilas normais sem sinais de trauma cerebral.
ANISOCORIA – Provável lesão no cérebro ( no lado inverso da pupila dilatada ).
MEDRÍASE – Provável lesão em ambos os lados do cérebro – Morte cerebral.
MIOSE – Provável choque Anafilatico ( Overdose, intoxicação grave, etc.
Pupilas normais, que reagem a exposição à luz, chama – se Isocoria.
Uma pupila normal e a outra dilatada e não reage – chama – se Anisocoria.
Ambas as pupilas dilatadas – Medriase.
Ambas as pupilas contraídas – Miose
No escuro pupila dilata e na presença da luz se contrae.Quando pupilas estão tamanho normal e reagem luz dizemos: pupilas isofotorreagentes
Reflexo Corneopalpebral (V e VII pares cranianos) – Ao estimular o canto inferior lateral da córnea com cotonete não deve haver piscamento (caso morte cerebral).
reflexo oculo-cefálico ou manobra da boneca. Ausência de movimentação ocular a movimentação da cabeça.olhos seguem cabeça.(caso lesão)
Reflexo faríngeo e da tosse ( IX e X pares cranianos )
Mov. faciais ou deglutição ao movimentar o tubo traqueal, aspirar a traquéia com a sonda além do tubo ou estimular a faringe e laringe com uma sonda. (caso morte cerebral)
Teste de Apnéia:Deverá seguir a seguinte orientação: (caso morte cerebral)
- Ventilar paciente com O2 a 100% por 10 minutos
- Descontinuar a ventilação e manter a paciente com cateter com fluxo de 6 l/min (ventilação de difusão)
- Observar o paciente por 10 minutos ou até que a PCO2 se eleva para 60 mmHg, valor adequado para estimular o centro respiratório.
- Em pacientes com morte cerebral não deve ser constatado movimentos respiratórios.
Reflexo plantar, Reflexo de Babinski
termo sinal de Babinski refere-se ao sinal do reflexo plantar patológico, quando há a extensão do hálux (1º dedo do pé). O sinal de Babinski pode indicar lesão superior no neuronio motor da medula espinhal na região torácica ou lombar, ou pode indicar doença cerebral, Para que ocorra o sinal de Babinski, faz-se necessário que a lesão na medula situe-se acima do segmento lombar 1 (L1), ou seja, a montante do local onde se originam as fibras nervosas do plexo lombossacral.
Avaliação de Respostas Motoras
O paciente pode apresentar reação aos estímulos em todos os membros apresentando força normal, paresia, plegia, postura de decorticação, postura de descerebração e arreflexivo (sem responder a qualquer estímulo).
Glossário
Paraplegia – Paralisia dos membros inferiores ou superiores.
Monoplegia – Paralisia de um só membro.
Triplegia – Paralisia de 3 membros.
Tetraplegia – Paralisia dos 4 membros.
Hemiplegia – Paralisia de um dos lados do corpo.
Paraparesia – Paralisia incompleta de nervo ou músculo dos membros inferiores ou superiores que não perderam inteiramente a sensibilidade e o movimento.
Monoparesia – Paralisia incompleta de nervo ou músculo de um só membro que não perdeu inteiramente a sensibilidade e o movimento.
Hemiparesia – Paralisia incompleta de nervo ou músculo de um dos lados do corpo que não perdeu inteiramente a sensibilidade e o movimento.
Postura decorticada
Postura anormal caracterizada por rigidez, flexão dos braços, punhos cerrados e pernas estendidas. A pessoa mantém os braços dobrados e virados em direção ao corpo, com o pulso e dedos dobrados e colocados sobre o peito, as pernas esticadas, os dedos dos pés curvados e voltados para baixo (rotação interna e flexão plantar).
Postura de descerebração
extensão rígida dos membros superiores e inferiores com adução e rotação interna do ombro,hiperpronação do antebraço e flexão plantar.
> Avaliação do Padrão Respiratório
observar freqüência, ritmo e amplitude da respiração.Em caso de suspeita morte cerebral realizar Teste de apnéia.