Acesso venoso profundo

15/07/2010 11:04

 

A punção venosa percutânea  constitui uma prática importante nos pacientes traumatizados, em emergências cirúrgicas e doentes críticos que necessitam cuidados intensivos de ressuscitação.A cateterização venosa percutânea inicia-se com Aubaniac em 1952, puncionando a veia subclávia com agulha para raquianestesia. Em 1962 Wilson descreve a técnica de punção de subclávia utilizando cateter e agulha, porém a popularização do método decorre do trabalho de Dudrick em 1968, sobre a importância da nutrição parenteral total.

 

A técnica de punção mais utilizada é a de Seldinger. Sabe-se que quanto maior o número de punções do profissional,  menor a possibilidade de complicações.

 

  ( Radiologista, em 1953 efetua cateterização das artérias e coração. Seu método é adaptado para acesso venoso com vantagem de fornecer maior calibre para os catéteres )

 

 

  ACESSO VENOSO CENTRAL

  •  Veia Jugular interna ( técnica de Seldinger )
  • Veia Subclávia ( técnica de Seldinger)
  • Femoral ( técnica de Seldinger )
  • Veia Jugular externa (Nesse caso pulciona com jelco e passa o fio guia)
  • Basílica ( dissecção)
  • Cefálica ( dissecção)

 

 

INDICAÇÕES:

 

  • Monitorização hemodinamica
  • Nutrição parenteral
  • Colocação de cabo de Marca-passo temporário
  • Inacessibilidade de veias periféricas
  • Hemodiálise
  • Manejo volêmico
  • Administração de soluções irritantes e concentradas

 

 

 

CONTRA-INDICAÇÕES:

 

Geral: NÃO PUNCIONAR LOCAIS: Infectados, com cirurgia prévia, com trombose prévia, com anomalias congênitas e/ou traumáticas

 

JUGULAR INTERNA E SUBCLAVIA: 

 

  • Pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica
  • Pacientes com terapêutica com anticoagulantes
  • Distúrbios severos da coagulação (plaquetas menor que 50.000 e atividade de protombina menor  que 50%).
  • Deformidades no local da punção (queimaduras, traumas, cirurgias e fraturas)

 

 

 

 

     ANATOMIA DAS VEIAS PROFUNDAS 

 

  Considerações anatômicas: Continuação da veia axilar, encontra-se fixa a sua posição por conexões com as fáscias adjacentes, ligamentos e com o periósteo, localizada abaixo do triângulo escaleno-costoclavicular. A artéria subclávia e o plexo braquial estão em situação supero-posterior em relação à veia. O nervo frênico e a cúpula pleural estão em contato com a junção jugular-subclávia.

 

 

Abordagem Infraclavicular:

 

  • Colocar paciente em posição de Tredelemburg, girar cabeça para o lado contra-lateral a punção, posicionar um coxim sob os ombros.
  • Escolher local de punção, embaixo e discretamente medial ao ponto médio da clavícula.
  • Preparar pele e colocar campos estéreis.
  • Anestesiar pele e tecido subcutâneo.
  • Introduzir agulha do cateter 2 cm abaixo da clavícula, utilizar seringa de 10 ml. Avançar agulha lentamente e com discreta aspiração, orientada para fúrcula esternal e paralela a parede torácica, até que ocorra refluxo de sangue, desconectar seringa e progredir cateter.
  • Nunca tracionar somente o cateter pois pode haver laceração do mesmo.
  • Conectar equipo de infusão e verificar refluxo sanguíneo.
  • Fixar cateter com sutura
  • Realizar curativo
  • Elevar cabeceira da cama.

 

 

               

   
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COMPLICAÇÕES DA PUNÇÃO DA VEIA SUBCLÁVIA. 

 


 Específicas da cateterização 

  •  Pneumotórax
  •  Hemotórax
  •  Punção arterial
  • Arritmia cardíaca
  • Lesão do ducto torácico 

 

Inespecíficas da cateterização   

  •   Infecção
  •   Trombose venosa profunda
  •   Embolia gasosa
  •    Secção do cateter

 

 

 

   Cuidados gerais pós-procedimento 

 

 

 

1. Auscultar campos pulmonares e verificar se o murmúrio vesicular é simétrico
2. Solicitar radiografia de tórax
3. Não infundir soluções hipertônicas até que esteja comprovada a posição do cateter.
4. Realizar troca diária do curativo

 

 

POSICIONAMENTO DO CATETER: A posição correta da ponta do cateter é na porção distal da veia inonimada ou na porção proximal da veia cava superior. Antes da realização da radiografia podemos prever a posição do cateter utilizando os seguintes reparos:

 

 

 

 

  PUNÇÃO  DA VEIA JUGULAR INTERNA  

 

  Veia jugular interna 

 

     A veia jugular interna situa-se ântero-lateralmente à artéria carótida interna, na sua metade  proximal sob o músculo esternocleidomastóideo e sua metade distal no triângulo formado pelas porções clavicular e esternal do músculo esternocleidomastóideo, e pela clavícula. Une-se com a veia subclávia  sob o terço proximal da clavícula. Tem trajeto relativamente constante, porém pode sofrer variações anatômicas. deve ser dado preferência a punção da jugular direita pelo menor risco de lesão da cúpula pleural e impossibilidade de lesão do ducto torácico.

 

 

 

   
   

 

 VJI - Veia Jugular Interna: Punção homolateral em direção ao mamilo no ápice das inserções do esternocleiomstoideo ( ESCM ), próximo a veia jugular externa ( VJE )

 

 

 

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Indicações      

  • Semelhantes ao acesso de veia subclávia infra-clavicular

 

  Contra-indicações        

  • Semelhantes ao acesso da veia subclávia infra-clavicular
  • Lesões traumáticas e queimaduras cervicais. 

 

 

 

COMPLICAÇÕES 

  

  • Específicas da cateterização

      

 

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  Punção da jugular interna   " TÉCNICAS "

  Mais utilizadas a medial e posterior.

 

  Abordagem Medial:

 

 

  • Colocar paciente em posição de Tredelemburg, virar cabeça para o lado contra-lateral a punção. Colocar coxim sob ombros.

              

 

  • Escolher local de punção. Pedir ao paciente para levantar a cabeça, para se localizar as duas inserções do músculo esternocleidoocciptomastoideo. Geralmente este ponto situa-se três polpas digitais acima da clavícula. Palpar carótida.

                

 

  • Preparar pele e colocar campo estéril.

              

 

  • Anestesiar pele com lidocaina no local selecionado. Utilizar agulha como explorador após ter feito ângulo de 30 graus, direcionando a ponta da agulha para o mamilo ipsilateral. Caso não consiga punção da veia angular 5 a 10 grau em relação ao plano medial.

 

  • Introduzir agulha de cateterização, conectado a uma seringa de 10 ml, introduzir com a mesma inclinação e profundidade da agulha exploradora. Manter aspiração até que ocorra refluxo de sangue. Desconectar a seringa ocluindo a agulha para impedir embolia gasosas.

               

 

 

  • Passe o fio guia.

               

   
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  • Passe o dilatador

              

 

 

  • Introduza cateter atraveis do guia e depois retire o guia

             

 

 

  • Fixar cateter à pele usando sutura

               

  • Conectar equipo de infusão e certificar que ocorre refluxo de sangue.
  • Realizar curativo

 

 

 

 

 

 

Abordagem Posterior:

 

 

  • Mesmo posicionamento da punção medial
  • Escolher local de punção: cruzamento da jugular externa com o esterno-cleidocciptomastoideo ou 5 cm acima da clavícula no bordo posterior do esternocleidocciptomastoideo. Palpar carótida
  • Preparar pele e colocar campo estéril.
  • Anestesia da pele com lidocaina.
  • Introduzir agulha do cateter no ponto escolhido no passo 2. Introduzir com ângulo de 30 grau e orientando para a fúrcula esternal. Manter aspiração contínua ate que ocorra refluxo de sangue, quando deverá ser retirada a seringa e introduzido o cateter.
  • Conectar sistema de infusão e verificar refluxo sanguíneo.
  • Fixar cateter à pele com sutura e realizar curativo.

 

 

 

PUNÇÃO DE VEIA FEMORAL - ACESSO INGUINAL 

 

 

 

 º Indicação 

 

     Impossibilidade de acesso  subclávio e jugular interno. 


 

    º  Contra-indicações 

 

     Semelhante ao acesso da veia jugular interna. 

 

 

   º COMPLICAÇÕES 

 

      Especificas da cateterização

     Punção de artéria femoral comum.

     Retira-se a agulha de punção e compressão digital por 10 minutos.  

 

 

 

      Inespecíficas da cateterização 

 

     Semelhante ao acesso da veia jugular interna 

 

 

 

 

Rx mostrando posicionamento cateter

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 Veia jugular interna esquerda

 

 

 

 

Veia jugular interna direita

 

 

 

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Marcelo Marinho mmdelfino@ibest.com.br
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